La Justicia Federal ordenó en los últimos días a una empresa de medicina prepaga garantizar cobertura médica integral e inmediata en tres casos sensibles, al considerar que la negativa o demora en las prestaciones ponía en riesgo concreto la salud de los pacientes involucrados. Las decisiones incluyeron un tratamiento oncológico de alta complejidad, una paciente con esclerosis múltiple y una adolescente que debía ser operada por una grave malformación torácica.

Las resoluciones fueron dictadas por el juez federal en lo Civil y Comercial Patricio Maraniello, en el marco de distintos recursos de amparo. En los tres expedientes, el magistrado reiteró un criterio ya consolidado en la jurisprudencia: cuando está en juego el derecho a la salud, la indicación médica debe prevalecer por sobre decisiones administrativas o económicas de las prestadoras.

Medicamento oncológico rechazado

Uno de los fallos benefició a una paciente con cáncer colorrectal metastásico en estadio IV, a quien su médico indicó el medicamento Fruquintinib como quinta línea de tratamiento, tras comprobarse la progresión de la enfermedad. La prepaga había rechazado cubrir el fármaco.

El juez ordenó la provisión inmediata y al 100% del medicamento, al considerar que la negativa carecía de sustento médico. Para resolver, valoró el dictamen del Cuerpo Médico Forense, que calificó la prescripción como válida y acorde a la evidencia científica disponible para el estadio de la patología.

En la resolución, Maraniello advirtió que cualquier dilación podía afectar gravemente la salud y la expectativa de vida de la paciente, y sostuvo que las controversias administrativas no pueden anteponerse al derecho fundamental a la salud cuando existe una indicación profesional fundada.

Esclerosis múltiple y continuidad terapéutica

El segundo caso involucró a una mujer de 46 años diagnosticada con esclerosis múltiple. Una enfermedad neurodegenerativa progresiva incluida en el listado oficial de patologías poco frecuentes. La afiliada llevaba años tratándose con Dimetilfumarato (Tecfidera), en una marca específica indicada por su neurólogo.

La prepaga dispuso el reemplazo del medicamento por otros considerados equivalentes, lo que —según se acreditó en el expediente— derivó en efectos adversos severos, entre ellos hemorragias oculares. El juez ordenó cubrir el 100% del medicamento prescripto en la marca indicada y prohibió a la empresa imponer sustituciones contrarias al criterio médico.

En su fallo, el magistrado remarcó que no resulta admisible forzar cambios de drogas cuando generan riesgos concretos y se apartan de la indicación del profesional tratante. Especialmente en enfermedades crónicas y progresivas, donde la continuidad terapéutica es clave.

Cirugía urgente en una adolescente

El tercer expediente tuvo como protagonista a una adolescente de 14 años con una malformación esterno-condro-costal. Y que le provocaba compresión cardíaca y requería una cirugía toracoscópica compleja. La intervención ya había sido programada, pero fue suspendida porque la prepaga no entregó los insumos quirúrgicos necesarios.

Ante ese escenario, el juez ordenó la cobertura inmediata y total de los materiales requeridos, al considerar que la demora implicaba un riesgo cierto para la salud de la menor. Además, subrayó que, tratándose de una adolescente con discapacidad, correspondía aplicar una protección reforzada de sus derechos. Conforme la legislación vigente y los tratados internacionales incorporados a la Constitución Nacional.

El alcance del PMO

En las tres decisiones, el juez recordó que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fija un piso mínimo de prestaciones. Pero no puede utilizarse como un límite rígido cuando la situación clínica del paciente exige una cobertura mayor. En ese sentido, remarcó que las prestadoras tienen la obligación de adecuar sus respuestas a las necesidades concretas de salud. Especialmente en casos urgentes o de alta complejidad.