El Juzgado Civil y Comercial de la Xª Nominación de la Capital condenó a una compañía de seguros por rechazar el pago de una póliza a un paciente diagnosticado con demencia por cuerpos de Lewy, una afección incapacitante. El magistrado Santiago Peral consideró que la empresa incurrió en una conducta desaprensiva y ordenó el pago de una multa equivalente a 20 canastas básicas.

La decisión judicial se basó en la falta de información clara sobre una cláusula limitativa que restringía la cobertura de “enfermedades críticas” solo a tres patologías: cáncer, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Dicha cláusula no figuraba en el contrato principal, sino en un anexo que nunca fue informado al asegurado.

Una enfermedad sin cobertura y sin aviso previo

El caso fue iniciado por la esposa del asegurado, quien actúa como figura de apoyo tras haberse declarado la restricción de capacidad del paciente. La mujer solicitó la activación de la póliza contratada que, según el contrato, cubría enfermedades críticas. Sin embargo, la aseguradora rechazó el reclamo argumentando una interpretación restrictiva del término.

El juez Peral entendió que existía una “expectativa legítima” de cobertura, y remarcó que la empresa no probó en ningún momento que esa limitación hubiera sido conocida por el asegurado al momento de la firma. Además, subrayó que la gravedad y carácter incapacitante de la enfermedad encuadra razonablemente dentro del concepto de “enfermedad crítica”.

Falta de información y trato indigno

El fallo remarcó que la relación entre aseguradora y cliente se encuadra dentro del derecho del consumidor, lo que impone deberes reforzados de información y trato digno. “La información reviste el carácter de derecho esencial de todo consumidor”, afirmó el juez, y agregó que las cláusulas limitativas deben ser destacadas y comprendidas plenamente al momento de contratar.

El magistrado también sostuvo que la compañía actuó de forma desaprensiva en la salud. Es decir, desconociendo la situación de vulnerabilidad del paciente y provocando un daño emocional al negarse a cumplir con lo pactado. Esta actitud, además de violar la ley, resultó en un trato indigno para quien contrató un seguro buscando respaldo ante un posible diagnóstico grave.

Daño punitivo por conducta reiterada

La sentencia obliga a la aseguradora a abonar el monto correspondiente a la póliza y una compensación por daño moral. Además, también impone una multa ejemplificadora por daño punitivo. Esta sanción —equivalente a 20 canastas básicas— busca desincentivar este tipo de prácticas, especialmente en casos donde el usuario se encuentra en una situación crítica.

“El riesgo asegurado tiene por objeto cubrir al asegurado en una situación de extrema necesidad”, argumentó Peral. Y destacó que la negativa de la empresa se convirtió en un obstáculo injusto para una persona que requiere asistencia médica constante.